1
Schritt 1
2
Schritt 2
3
Schritt 3
4
Schritt 4
5
Schritt 5
6
Schritt 6
7
Schritt 7
8
Schritt 8
Sind Sie bei Ihrer Arbeit...
vorwiegend geistig tätig
vorwiegend körperlich tätig
etwa gleichermaßen geistig und körperlich tätig
Wenn Sie Ihre beste, je erreichte Arbeitsfähigkeit mit 10 Punkten bewerten: Wie viele Punkte würden Sie dann für Ihre derzeitige Arbeitsfähigkeit geben?
0 = voll arbeitsunfähig / 10 = derzeit die beste Arbeitsfähigkeit
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Wie schätzen Sie Ihre derzeitige Arbeitsfähigkeit in Bezug auf die...
Körperlichen Arbeitsanforderungen ein?
sehr gut
eher gut
mittelmäßig
eher schlecht
sehr schlecht
psychischen Arbeitsanforderungen ein?
sehr gut
eher gut
mittelmäßig
eher schlecht
sehr schlecht
Kreuzen Sie in der folgenden Liste alle Ihre aktuellen, von einem Arzt diagnostizierten Krankheiten oder Verletzungen an.
Es liegen keine Krankheiten oder Verletzungen vor
Erkrankungen des Muskel-Skelett-Systems
Unfallverletzungen
Herz-Kreislauf-Erkrankungen
Atemwegserkrankungen
Psychische Beeinträchtigungen
Neurologische und Nervenkrankheiten
Erkrankungen des Verdauungssystems
Erkrankungen im Urogenitaltrakt
Hautkrankheiten
Tumore, Krebs
Hormon- / Stoffwechselerkrankungen
Krankheiten des Blutes
Angeborene Leiden/Erkrankungen
Andere Leiden oder Krankheiten
Behindert Sie derzeit eine Erkrankung oder Verletzung bei der Arbeit?
Keine Beeinträchtigung/Ich habe keine Erkrankung.
Ich kann meine Arbeit ausführen, habe aber Beschwerden.
Ich bin manchmal gezwungen, langsamer zu arbeiten oder meine Arbeitsmethoden zu ändern.
Ich bin oft gezwungen, langsamer zu arbeiten oder meine Arbeitsmethoden zu ändern.
Wegen meiner Krankheit bin ich nur in der Lage, Teilzeitarbeit zu verrichten
Meiner Meinung nach bin ich völlig arbeitsunfähig.
Wie viele Tage blieben Sie aufgrund eines gesundheitlichen Problems in den letzten 12 Monaten der Arbeit fern?
überhaupt keinen
höchstens 9 Tage
10-24 Tage
25-99 Tage
100-365 Tage
Glauben Sie, dass Sie, ausgehend von Ihrem jetzigen Gesundheitszustand, Ihre derzeitige Arbeit auch in den nächsten zwei Jahren ausüben können?
unwahrscheinlich
nicht sicher
ziemlich sicher
Haben Sie in der letzten Zeit Ihre täglichen Aufgaben mit Freude erledigt?
häufig
eher häufig
manchmal
eher selten
niemals
Waren Sie in letzter Zeit aktiv und rege?
immer
eher häufig
manchmal
eher selten
niemals
Waren Sie in letzter Zeit zuversichtlich, was die Zukunft betrifft?
ständig
eher häufig
manchmal
eher selten
niemals
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